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Formulário para Filiação
Preencha o formúlario abaixo para imprimir a ficha de filiação.
Somente os campos marcados com asterisco (*) são de preenchimento obrigatório.
IMPORTANTE: Para agilizar o processo de filiação inclua os anexos dos documentos para análise e comprovação dos dados.
Autorizo que o SINDICATO DOS TRABALHADORES NO PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RONDÔNIA – SINJUR, ora denominado REPRESENTANTE, em razão de sua representação sindical, tenha livre acesso aos meus dados pessoais e dados pessoais sensíveis, de todos os beneficiários pertencentes ao meu grupo familiar, de acordo com os artigos 7° e 11 da Lei n. 13.709/2018, nos contratos de planos de saúde e por toda a instituição sindical, intermediados pelo REPRESENTANTE junto às operadoras de planos de saúde e para uso do sindicato tais como:
• Nome completo e data de nascimento; • Endereço completo, números de telefone e endereços de e-mail; • Número e imagem da Carteira de Identidade (RG), Cadastro de Pessoas Físicas (CPF), Carteira Nacional de Habilitação (CNH), Número e imagem do Cartão Nacional de Saúde; • Banco, agência e número de contas bancárias; • Dados financeiros relacionados ao plano de saúde; • Exames, guias de atendimento, laudos e atestados médicos; • Certidão de nascimento dos filhos e Carteira de vacinação; • Dados sensíveis relacionados ao custo assistencial da utilização do plano de saúde, tais como procedimentos realizados e/ou medicamentos disponibilizados pela CONTROLADORA
O TITULAR fica ciente de que a REPRESENTANTE deverá permanecer com os seus dados pelo período mínimo de guarda de documentos, mesmo após eventual encerramento do vínculo com a entidade CONTROLADORA.
Autorizo o desconto em folha do valor equivalente a 1% dos vencimentos brutos mensais e de pagamentos beneficios e qualquer despesa relacionadas e utilizadas por mim.
Caso o desconto das mensalidades dos benefícios aos quais fizer a adesão, coparticipações ou outras taxas não sejam descontadas em folha de pagamento, me comprometo a efetuar o pagamento diretamente ao SINJUR.
